朱恒鹏:“医养结合”的痛点在医不在养

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《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》(国办发〔2015〕84号)提出将医疗资源和养老资源结合,旨在为老年人提供“医养一体化”服务。但是距离政策出台已时隔两年,关于“医养结合”的认识仍没有达成一致,现实操作也出现诸多问题。

中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏认为,医养结合的痛点在“医”不在“养”。

医养结合是个中国特色问题,国际上鲜有这种提法。长期照护行业发展不足,是我们经济社会发展水平所致。但失能半失能老人,无论是入住养老机构,还是居家抑或依托社区照护,难以获得方便有效的医疗服务,根子却在我们的医疗服务体系上。


早在“十二五”规划中,国务院已经明确提出居家养老和社区养老是养老照护的主体,前者满足90%的老人养老照护需求、后者满足6%的老人养老照护需求,机构养老仅能服务于4%的老人。因此,居家和社区层面的医养结合是这个工作的主体部分,但恰恰这个方面问题最大。居家的老人,难以在社区获得方便有效的医疗服务,更遑论上门的医疗服务?

需要明确指出的是,“医养结合”中的“医”基本不指“住院”问题,否则就是通常意义上的“看病难”问题了,没有必要专门提出“医养结合”这个概念,况且老人尤其是退休职工住院并不难。因此,“医养结合”难题的核心和实质来自于国内门诊机构的羸弱,使得失能半失能老人难以方便地获得门诊服务和上门服务。所以说医养结合的痛点在“医”不在“养”。

数据证实这一点,从医生数量看,基层执业医师占比已经由2009年的33.7%下降到了2015年的29.2%。医生比重下降,社区医疗服务能力自然下降。服务量变化也说明了这一点:社区医疗机构出院人次占比,2015年比2008年下降了13个百分点,表明社区医疗照护能力明显萎缩。

出现这种结果,原因非常简单:垄断了社区医疗服务供给的公立社区医疗机构,将过多的精力放到了形式主义严重的公共卫生业务上,有临床经验、也喜欢做临床医疗服务的医生担心陷身于形式主义的公卫服务会荒废了自己的临床业务,从而选择离开了社区医疗机构。社区提供普通医疗服务的能力自然下降。而留下来的医生既然已经无风险地拿到旱涝保收的工资,对与个人收入关系不大、有一定风险性的普通医疗服务明显缺乏兴趣,对于更为辛苦、风险更高的上门服务更是没有积极性,而是尽可能将患者向高等级医院推诿,最终结果就是社区门急诊量和住院量的萎缩。我们在调研中发现,财政补贴水平越高的地区这种现象越严重,而财政补贴偏低地区,社区医疗机构提供普通医疗服务和医养照护服务的积极性就较高。

从国际经验看,社区医疗服务,包括居家服务,均是依托非公立社区医疗机构提供。比如,完成了英国90%门急诊服务的全科医师诊所,八成以上是私立机构,是由自由执业的全科医师个人或者合伙经营的。再比如,法国提供上门医疗服务和护理服务的社区诊所,也是以私立为主。国际上鲜有医养结合说法,表明居家照护和依托社区照护的老人并没有医疗服务可及性不足问题。

这种医疗服务格局将医保基金推进“坑”中:大量有医疗护理需求的老人涌入医院特别是公立大医院,用住院来替代长期照护,导致严重的医院“压床”现象。病情稳定、仅仅是需要普通的医疗服务和长期照护的老人所需医疗费用并不高。但是以住院“压床”来获得长期照护,不但浪费了医疗资源,还产生了高额费用。原因在于医院利用“高精尖”设备检查、化验,并开具高价药品,形成高额医疗费用和医保支付。某市数据表明,连续住院时间超过3个月的退休职工占医院住院人数的比重只有2.1%,花费的医保基金却高达基金支出的16.4%。

尽管各地医保部门普遍采取了总额控制方式控制基金支出增长,但公立大医院都是强势国有部门,医保部门缺乏制衡能力,而且总额控制这一手段不得不承认历史,无意间强化了“强者恒强,弱者恒弱”的格局。

不怕神一样的对手,就怕猪一样的队友。医养结合的关键障碍在“医”不在“养”,不能避开医疗服务体制问题谈医养结合,否则就是回避了医养结合问题。

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